Сложно говорить о смерти с умирающим человеком. На это нужно время, а когда в комнате невыносимо воняет дерьмом, делать это еще тяжелее. Я знаю, что подвел того мужчину. Я знаю, что попросту струсил.
Недаром я всегда твержу младшим врачам: прежде чем совершить нелепую ошибку, тщательно выбирайте пациента.
Когда хирург советует пациенту согласиться на операцию, он фактически подразумевает, что риск, связанный с операцией, меньше риска, связанного с отказом от нее. Однако в медицине ничто и никогда не бывает известно наверняка – мы постоянно сравниваем вероятности и почти никогда не можем с уверенностью утверждать, к чему приведет тот или иной выбор. Следовательно, мы должны руководствоваться не только знаниями, но и критическим мышлением.
Однако ни на солнце, ни на смерть нельзя посмотреть в упор, поэтому я не знаю, что буду чувствовать, если, состарившись, начну зависеть от окружающих. Какое решение я приму, если начну терять зрение или у меня отнимутся руки?
– Женщина, двадцать два года. Головные боли на протяжении трех месяцев. Зрачки одинаковые и…
– Нет-нет, погодите. Чем она зарабатывает на жизнь?
Ординатор и пациентка обменялись парой слов.
– Она отстаивает в суде интересы жертв пыток, сэр.
– Что? Это со времен восстания маоистов?
– Так точно, сэр.
– А работа ей нравится?
Работа ее вполне устраивала. Я поинтересовался, получила ли она какое-нибудь специальное образование.
– Да, – последовал ответ.
– И сколько она училась?
– Пять дней.
Если эвтаназия запрещена, перед нами встает следующий выбор: умереть в муках сейчас или же оттянуть смерть на несколько месяцев или лет, чтобы умереть в муках чуть позже. Неудивительно, что многие предпочитают второй вариант и соглашаются на лечение, каким бы неприятным оно ни было.
Решение родственников – объяснил я – будет целиком и полностью зависеть от ее слов. Если она скажет: «Мы можем прооперировать пациента и удалить поврежденную часть мозга, тем самым сохранив ему жизнь», то они обязательно захотят, чтобы мы оперировали. Если же вместо этого она скажет: «Нет практически никаких шансов на то, что после операции он вернется к полноценной жизни. Он на всю жизнь останется парализованным инвалидом. Захотел бы он так жить?», то родственники скорее всего ответят совершенно иначе. Ведь на самом деле врач спрашивает: «Любите ли вы его настолько, чтобы ухаживать за парализованным инвалидом до конца его дней?» – и у родственников не остается выбора.
В реальности сердечно-легочная реанимация разительно отличается от того, что мы привыкли видеть по телевизору. В большинстве случаев реанимационные мероприятия представляют собой жалкие, хоть и ожесточенные попытки вернуть человека к жизни, нередко сопровождающиеся переломами ребер, особенно у пожилых пациентов, которым по-хорошему стоило бы позволить тихо и спокойно умереть.
Если приходится сообщать плохие новости, я никогда не могу определить, удалось ли мне их правильно преподнести или нет. Пациенты не звонят после этого со словами «Мистер Марш, мне очень понравилось то, как вы рассказали мне, что я скоро умру» или «Мистер Марш, это был полный отстой». Остается только надеяться, что я наломал не слишком много дров.
«И почему я до сих пор вожусь со стажерами? – корил я себя, озлобленно крутя педали. – Почему бы мне не проводить все операции самостоятельно? Почему именно я должен решать, готовы они оперировать или нет, если программу стажировки составляют гребаные политики и чиновники? Мне все равно приходится каждый день осматривать пациентов, поступающих в отделение, потому что современным молодым врачам не хватает опыта, да и в больнице они появляются нечасто. Точно, больше никого ничему учить не буду, – при мысли об этом я почувствовал резкое облегчение. – Это слишком рискованно. Сейчас так много врачей, что будет несложно иногда приходить в больницу ночью… В стране вечно ни на что не хватает денег, так почему бы ей не смириться и с нехваткой медицинского опыта? Да будет целое поколение невежественных врачей. К черту будущее, пусть само с собой разбирается – я никому ничего не должен. К черту руководство, к черту правительство, к черту жалких политиков с их дурацкими расходами и к черту гребаных чиновников в гребаном министерстве здравоохранения. Пошли все к черту».
Хирург всегда должен говорить правду – но нельзя при этом лишать пациента последней надежды. Найти золотую середину между здоровым оптимизмом и реалистичным взглядом на вещи порой оказывается ох как непросто.
Каждый хирург несет в себе небольшое кладбище, на которое время от времени ходит помолиться, – средоточие горечи и сожалений, где ему следует искать причины своих неудач.
Рене Лериш,
«Философия хирургии», 1951 год
С точки зрения неврологии существование души крайне маловероятно, поскольку все, что мы думаем и чувствуем, – не больше и не меньше, чем обмен электрохимическими импульсами между нервными клетками. Наше самоощущение, наши чувства и мысли, наша любовь к другим людям, наши надежды и амбиции, наши страхи и наша ненависть – все это умирает вместе с мозгом.
Врачи должны нести ответственность за свои ошибки, потому что власть развращает. Должны быть специальные процедуры подачи жалоб, судебные тяжбы, комиссии по расследованию, наказания и выплаты компенсаций. И в то же время, если ты не скрываешь и не отрицаешь совершенную ошибку, если пациенты и их родственники видят, что ты сокрушаешься из-за нее, в таком случае (если повезет) ты можешь получить величайший из даров – прощение. Насколько мне известно, мать Даррена решила не давать делу ход, но боюсь, если она так и не сможет простить врачей, присматривавших за ее сыном в последние дни, то его предсмертный крик будет преследовать ее вечно.
Поэты говорят, что глаза – зеркало души, но с точки зрения медицины они являются зеркалом мозга: обследование сетчатки дает наглядное представление о состоянии мозга, связанного с ней напрямую. Крошечные кровеносные сосуды глаза довольно-таки точно отражают состояние кровеносных сосудов головного мозга.
В конце концов, не стоит забывать, что четверть всей перекачиваемой сердцем крови поступает в мозг. Мышление – весьма энергозатратный процесс.
Медицина как наука добилась очень многого — но она же поставила нас перед дилеммой, с которой нашим предкам не приходилось сталкиваться. Большинство наших современников доживают до весьма преклонных лет, когда рак и деменция становятся все более вероятными. Сегодня их диагностируют рано — пока мы еще пребываем в относительно трезвом рассудке и добром здравии. И мы можем предвидеть, что с нами произойдет в будущем, пусть и не знаем наверняка, когда именно. Проблема в том, что в ходе эволюции в нас развился страх смерти. В отдаленном прошлом наши предки — возможно, простейшие формы жизни с неким подобием мозга — не доживали до старости, и несколько дополнительных лет здоровой жизни играли важнейшую роль для выживания вида.
Когда умрет мой мозг, умрет и мое «Я». «Я» — это мимолетный электрохимический танец, сотканный из несметного количества бит информации, которая, как утверждают физики, материальна. Никому не известно, во что превратятся эти бесчисленные фрагменты информации, разлетевшиеся во все стороны после моей смерти. Раньше я надеялся, что они превратятся в древесину и листья дуба. Сейчас, наверное, что они станут грецкими орехами и яблоками в саду у дома смотрителя шлюза, если мои дети развеют там мой прах. Таким образом, нет рациональной причины бояться смерти. Как можно бояться пустоты? И тем не менее подобная перспектива меня пугает. Меня также глубоко возмущает тот факт, что я никогда не узнаю, что произойдет дальше — с моей семьей, с моими друзьями, с человечеством в целом, в конце концов. В последние годы мой инстинктивный страх смерти принял новую форму: я боюсь безнадежно заболеть и оказаться на попечении безымянных врачей и медсестер, которые работают посменно в гигантской больнице, напоминающей завод, и толком меня не знают. Либо, что еще хуже, умереть невменяемым в доме престарелых.
Единственный смысл смерти в том, чтобы достойно прожить свою жизнь и ни о чем не жалеть на смертном одре. Если эвтаназию узаконят, те из нас, кто захочет избежать бессмысленных страданий и спокойно уйти из жизни, смогут открыто обсуждать этот вопрос и самостоятельно выбирать свою судьбу, а не полагаться на ее волю. К сожалению, мы слишком часто избегаем подобных вопросов и прячем голову в песок, как сделал и я в начале медицинской карьеры, когда не решился поговорить с человеком, умиравшим у меня на глазах. Мы ведем себя так, словно предпочитаем умереть в унизительных условиях, вместо того чтобы признать неизбежность смерти и посмотреть ей в лицо.
Я понял, что работая с мозгом, ничего не узнаешь о жизни - разве что лишний раз ужаснёшься тому, насколько она хрупка.
Нередко говорят, что всегда лучше уйти слишком рано, чем слишком поздно. Это касается и карьеры, и вечеринки, и самой жизни. Сложность в том, чтобы понять, когда наступил подходящий момент.
Едва на наши плечи ложится ответственность за пациентов, пусть и не в полном объеме, мы начинаем осваивать науку притворства. Ничто так не пугает больных, как неуверенный в себе врач, особенно если он молод. Кроме того, пациентам нужно не только лечение, но и надежда на выздоровление.
Впрочем, я отчасти нашел для себя утешение в мысли о том, что моя собственная натура, мое "я" — хрупкое сознание, пишущее эти самые строки, неуверенно плывущие по поверхности непостижимого океана электрических импульсов и химических реакций, в который оно погружается каждую ночь, когда я засыпаю; сознание, ставшее результатом бесчисленных миллионов лет эволюции, — является величайшей загадкой на свете ,возможно даже более великой, чем сама Вселенная.
Мы оперируем в надежде, что пациент выздоровеет, и многие действительно идут на поправку. Бывают у нас и триумфальные победы, которые однако, не были бы столь заметными, не будь места катастрофам. И правда, если бы операции всегда проходили успешно, то в них не было бы ничего особенного. Состояние некоторых пациентов после операции ухудшаются, а некоторые — из тех, что без операции умерли бы, — выживают, но остаются абсолютно недееспособными. Временами, в минуты глубочайшего уныния, я начинаю сомневаться, уменьшаем ли мы в конечном счете людские страдания или только приумножаем их.
Все наши знания — условность.