Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Удивительно сложилась судьба автора книги, жизнь как будто сама подталкивала его к написанию данного текста. Проблема смерти и дряхлости действительно претерпела сильные изменения, я наблюдаю эту тему по всюду. Наше питание, наши отношения внутри семьи, наше отношение к потреблению, наше отношение к смерти и пенсионерам – все кардинально изменилось за последнее столетие, очень стремительно и многосторонне, и человечество не успело приспособиться к этому новому миру, слишком мало поколений прошло. Точнее каждое поколение – это уже новая манера жить, при этом манера сырая, не выработанная, без базы знаний. Автор книги практикующий хирург, он встречается с больными, дряхлыми и смертью большее количество раз, чем любой другой человек, но эти встречи он пропускает через себя, делает выводы, проводит исследования, берет интервью и старается сделать себя лучше, улучшить качество жизни людей и распространить эту практику на весь мир.
Это тот редкий случай, буквально единичный случай, когда можно смело сказать – данную книгу должен прочесть каждый. Она рассказывает, как общаться и «правильно поступить» с бабушками и дедушками, пожилыми родителями, пожилыми супругами, тяжело заболевшими родственниками, с самим собой. Рассказывает, почему все так извратилось, наше отношение к смерти и дряхлости, и как придти к качественному и осознанному решению по этим вопросам.

Ars moriendi

Тема имеет для меня непосредственный интерес, поскольку скоро пора в ящик. В связи с этим мыслей возникло много, некоторые попробую записать. Не все, потому что слишком длинно получится.
Итак, о чём книга? О старости и смерти. Смерть случается не только в старости, примеры смертельных болезней в 30 с чем-то лет в книге тоже есть, и проблемы в этих немногих случаях такие же.

Людям впечатлительным дальше читать мои слова не рекомендую.

Поскольку я пенсионер, то и смотрю регулярно пенсионерский телеканал ОТР. Почему-то на такие темы там не говорят. Звонят старики, которые хотели бы поработать, но не берут их. Те ещё, которые съездили бы в Италию или в Антарктиду, но денег нет. И всё в таком духе.
О проблемах людей, которые не могут дойти до туалета, не говорят совсем, разве что это дети с ДЦП или генетическими нарушениями, которым надо собрать деньги всем миром. Но детей этих показывают нарядными и улыбающимися. Всегда.
Атул Гаванде показывает изнанку ситуации, и многим из нас придётся столкнуться именно с ней, с изнанкой. А перспектива здесь совсем не радостная. Старость или смертельная болезнь это непрерывная череда утрат. Как говорила моя бабушка, старость не радость. Даже если вам стало лучше, это ненадолго. Общая тенденция всё равно будет к ухудшению, со временем мы в любом случае будем терять привычные простые способности и свободу действий и в конце концов природа победит. Как сказал Жванецкий, что с человеком ни делай, он всё равно упорно ползёт на кладбище.

И тут есть два варианта.
Первый отлично характеризуется известной истиной: лучше умереть, когда ещё хочется жить, чем дожить до того, что захочется умереть, и желательно, чтобы это произошло внезапно и по-быстрому. До приезда скорой.
К сожалению, так везёт не каждому, большинству людей приходится довольно долго помучиться, и без посторонней помощи не обойтись. Это второй вариант, и ему посвящена книга Атула Гаванде.
Обсуждаемый вопрос один, но он крайне сложен, а именно: как надо поступить, чтобы в конце жизни максимизировать счастье обречённого человека?

Свой вклад в решение этой задачи вносят многие.

Во-первых, это сам человек, жизнь которого кончается.
Лучше всех задачу решил отец автора, Атмарам Гаванде. Как он это сделал, рассказывать не буду, замечу только, что, во-первых, он сам был врачом и потому кое-что понимал лучше других, во-вторых, везение несколько раз оказалось на его стороне, а в-третьих, несмотря ни на что, он всё равно умер. (Разумеется.)
Есть и ещё два-три примера правильного подхода, но, честно говоря, воспользоваться этим опытом вряд ли удастся. Слишком уж всё в этом деле индивидуально. Как говорил кто-то, покидаем этот мир мы всегда в одиночку.

Вторым актором этой драмы является семья.
Тем, на кого неожиданно (или ожиданно) сваливается уход за умирающим, не позавидуешь. Им предстоят большие бытовые и материальные трудности. Придётся также принять несколько трудных решений.
Поскольку дальше будет только хуже, со временем потребуется помощь профессионалов.

Профессионалам уделено основное внимание.
Вот тут меня ожидало наибольшее количество открытий. Все они касаются американской системы. Преимущество их системы в разнообразии. Большинство организаций частные. Иногда платит федеральная страховая программа (насколько я понимаю, именно та, которую отменил Трамп в первый день своего президентства), иногда помогает штат, чаще всего благотворительный фонд, но инициатива в любом случае остаётся частная.
Более всего меня поразила помощь хосписов на дому. Даже не представлял себе, что такое возможно, а теперь ясно вижу: это наилучший вариант. И этот вариант ещё и из самых дешёвых для родственников и для тех, кто помогает деньгами.

Есть и другие заведения, например, больничного типа. Это самый ужасный случай: всё, что можно, по свистку, а остальное запрещено.
Зато там всё стерильно и безопасно. Меня временами пугает слово "безопасность". Слишком оно напоминает эвфемизм для слежки и тотального контроля. Многократно слышал фразу: "Если так мы сможем сберечь хотя бы одну жизнь, предлагаемые средства оправданны." Так ли это? Давайте посадим всех на цепь, наверняка сбережём таким образом несколько жизней тех, кто заслуживает премии Дарвина. Но на цепи-то будут сидеть все. Я не согласен. Не хочу видеокамер на улицах, тем более систем распознавания лиц в метро. Не хочу, чтобы в поисках отмывателей денег "товарищ майор" читал мои письма или подслушивал разговоры. И точно так же не хочу, чтобы кто-то определял, что можно хранить в помещении дома престарелых, а что нет, в обмен на то, что мою никчёмную жизнь станут продлевать сверх положенного природой предела.
Вот, например, мне интересен вопрос. Предположим, попаду я в богадельню такого типа, разрешат мне там курить и выпивать время от времени рюмку коньяка? Это явно вредно для моего здоровья, а в старшем возрасте, возможно, и напрямую опасно. Но я это знаю и в любом случае не собираюсь жить вечно. Что есть благо для меня? И должен ли кто-то решать за меня? В конце концов я должен иметь возможность хоть сегодня застрелиться, если захочу, и никто не вправе мне в этом препятствовать.

Есть в США и более человеческие заведения. В некоторых можно вполне жить некоторое время. (А долго жить в них, как мы понимаем, никто и не собирается.)
Есть специальные посёлки для пенсионеров. Там люди живут совершенно у себя дома с минимальной помощью, которая оказывается, когда они сами просят.
Вот что пишет Атул Гаванде:

Учреждения, в которых я побывал, все разные, словно обитатели зоопарка: у этого перья, у того чешуя. Однако у их руководителей была одна и та же цель. Все они были убеждены, что, если тебе понадобилась помощь, тебе необязательно жертвовать своей независимостью. А я, познакомившись с ними, понял, что они разделяли общее, не вполне стандартное философское представление о том, какая именно независимость для нас главная в жизни.

Вот в этом-то всё и дело! Как написано на Большой государственной печати США, e pluribus unum. Должно быть много опций, потому что что́ русскому здорово, то немцу смерть.
Кстати, о русских и немцах: большинство людей, о которых пишет автор, евреи. Это не оттого, что он сам еврей. Сам он индус. Но кажется мне, евреев так много неспроста. Не хочу развивать национальную тему, но создаётся впечатление, что не все одинаково хорошо заботятся об умирающих близких. Как хотите, а впечатление такое возникло.
Да, человеку очень важно чувствовать себя человеком, а не обузой для мира, единственное предназначение которой производить для окружающих кал и рвоту.
Однако свобода и независимость -- не единственная ценность, особенно в конце жизни. Вот что об этом пишет Атул Гаванде:

Похоже, больше свободы – это лучше, чем меньше свободы. Но до какой степени? Количество свободы в жизни – не мерило качества жизни. Нет никакого смысла жить ради одной только безопасности – это ложная и даже разрушительная цель, – но точно так же нет смысла в жизни ради независимости как таковой.

Сложный баланс, что и говорить. Настоящая же цель -- достойная, насколько позволяют обстоятельства, жизнь:

мы наконец-то вступили в эру, когда они [специалисты по уходу за стариками] все чаще считают, что их задача – не ограничить подопечным свободу во имя безопасности, а наоборот – стараться расширить диапазон их возможностей во имя достойной жизни.

Вот это и есть действительная цель, и в этом я с автором книги абсолютно согласился. Нет смысла лечить человека от старости, битва эта всё равно будет проиграна. Главное -- вовремя остановиться, чтобы медицинские процедуры не сокращали жизнь и не делали её невыносимой для человека.
А уж как этой цели добиться? Читайте книгу, и узнаете. Умные люди много чего уже придумали и продолжают думать в этом направлении.

Мысли, которые я привёл и процитировал, довольно тривиальны, но книга ни в коем случае нет. Умная книга и интересная.
Есть у меня ещё несколько мыслей о гуманности, благотворительности, религии, эвтаназии, "оптимизации" здравоохранения, всеобщем ханжестве у нас и "у них" (у нас, кажется, его несколько больше) и много о чём ещё. Атул Гаванде почему-то не написал об этом, но ему виднее.
Хватит и мне марать клавиатуру.

Напоследок вот вам тест.
Анекдот:

-- Скажите, доктор, я умру?
-- А как же!
-- Скажите... а отчего?..
-- Вскрытие покажет.
-- А скажите, это правда, что у вас лечат от одного, а умирают от другого?
-- Что за ерунда, кто вам такое сказал? От чего лечим, от того и умирают!

Если вы в состоянии после всего сказанного посмеяться над подобными анекдотами, читайте книгу, она для вас. Ну, а на нет и суда нет. Книга не для всех, это точно, хотя вопросы обсуждаются такие, что коснутся почти каждого.
Некоторых даже скоро.

Не назвала бы себя легкомысленной, и Смерть - одна из главных героинь моих стихов, но эта книга, прослушиваемая мною в основном по утрам, в это серое время, в это время подведения итогов года, была довольно гнетущей. А я не была до конца к ней готовой. Интонация автора и чтеца - доверительная, мягкая (хотя и бескомпромиссная), но тема старения, медленного угасания человеческого организма, рака, паралича и прочих "прелестей", которые наверняка хоть сколько-нибудь коснутся каждого из нас, делала свое дело. Гаванде - врач с солидным опытом, он приводит множество примеров своих пациентов и пример собственного отца. Рассказывает о том, как часто современная медицина и давление родственников мешают больному принять решение отказаться об бесчисленных лекарств и операций, провести последние месяцы, недели или дни жизни дома, под присмотром близких и/или медсестры хосписа. О том, как нелегко смириться с невозможностью жить самостоятельно и как раньше, отправиться в дом престарелых, лечь под нож хирурга. Все это, конечно, заставляет задуматься: что сделала бы я, будь это мои близкие? будь это я сама? Надеюсь, не придется решать это скоро... Вместе с тем, реальные герои Гаванде учат и жизнелюбию, упорству, разумному оптимизму, честности. "Мы умираем, - будто говорят они, - но мы до последнего будет жить".

Небольшая и очень внятная книга, содержание которой идеально соответствует её подзаголовку - именно о том, что важно на финишной прямой жизни, когда тело изрядно поистрепалось, да и дух - тоже. Про то, в какие проблемы люди загнали себя с развитием медицины (но это ни в коем случае не книга о вреде традиционной медицины) и где проходит грань между жизнью и выживанием.

Интонация Гаванде удивительная - очень спокойная, очень интеллигентная и человечная. Он рассказывает о том, почему он задумался об отношении людей к смерти (с множеством очень подробных историй его пациентов), что может предложить человеку существующая система (больницы, хосписы, семейные модели), какие сценарии в наше время реализуют люди чаще всего, и - главное - что же важно для человека, которому осталось совсем недолго.
Вроде бы, всё в конечном счёте сводится к независимости и честности, но Гаванде прекрасно понимает, насколько всё это сложно и болезненно и ни секунды не переходит границы бессмысленных советов или сентиментальности.

Единственное - книга написана про Америку, стратегии завязаны на медицинской и страховой системе Америки и некоторая часть останется просто информативной- а вот у них так. Но, с другой стороны, это не практическое руководство для умирающих, это книга про ценности и идеи.

Книга нелегкая для прочтения, т.к. заставляет повернуться лицом к тому, от чего усиленно отворачиваемся - факту собственной смертности. Гауанде размышляет о превалирующем современном отношении к смерти (и к умирающим), которое подразумевает, что их как бы не существует. Они находятся где-то там, на переферии нашего сознания (и нашей совести) и мы делаем все от нас зависящее, чтобы эти неприятные факты не дай бог не ворвались в нашу жизнь. Автор пишет о мед. учреждениях и врачах, чья деятельность обьявляется успешной в зависимости от их способности продлить жизнь - нередко любой ценой. Даже ценой сведения качества этой жизни практически к нулю. Ради пресловутой "безопасности" наших пожилых и умирающих, мы часто отказываем им в праве на выбор - если уж и так ясно, что заболевание плохо поддается лечению, так ли уж существенно, чтобы химотерапия превратила последние месяцы в сущий ад?

Death is the enemy. But the enemy has superior forces. Eventually, it wins. And in a war that you cannot win, you don't want a general [a doctor] who fights to the point of total annihilation

Книга непростая, но очень честная, впрочем совсем не жестокая.